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最高奖励10万元!浙江鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为

来源:网络整理 作者:采集侠 2019-04-15 16:51

4月12日,浙江省医疗保障局联合杭州市医疗保障局召开“打击欺诈骗保,维护基金安全”媒体通气会,会上正式公布了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》,鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,并设立了三个奖励等级。

自浙江省医保局成立以来,扎实开展打击欺诈骗取医保基金专项行动和自查“回头看”活动。截至目前,全省共检查定点医药机构7752家,现场检查5730家,处理1808家,处理参保人员716人,追回欺诈骗保资金1767万元,暂停医保协议432家,解除医保协议77家,行政处罚12家、5人,移送公安司法部门4家、21人。

同时,浙江制订了全省医保基金监管三年(2019-2021)行动计划。计划用3年时间完成对所有定点药店、定点医疗机构的全覆盖检查,检查率要达到100%,投诉举报查处率要达到100%。到2021年,两定医药机构违法违规发生率逐年下降,医保基金支出增幅有效控制。

首次发布的《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》有哪些具体规定?小布告诉你~

《办法》所称的医保资金指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险等社会保险基金以及医疗救助、补充医疗保险等医疗保障专项资金。

公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保资金行为进行举报,提供相关证据、线索,经查证属实,应予奖励。

欺诈骗取医疗保障资金行为主要包括:

定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

弄虚作假行为:伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的;为参保人员提供虚假发票的;采用让参保人员虚假住院等手段,骗取医保资金的。

盗刷医保卡行为:违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等,盗刷医疗保险费用的。

串换药品(医疗耗材)行为:将生活用品、保健品、耗材等不应由医保资金支付的物品串换成医保资金可以报销的药品、医用耗材、物品的。

乱收费行为:未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的。

违规结算行为:为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

参保人员的欺诈骗保行为:

o 出借、转让本人医保卡给他人使用的;

o 伪造或者冒用他人医保卡就医的;

o 伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的;

最高奖励10万元!浙江鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为

o 变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的;

o 不符合参保条件的人员,提供虚假证明材料参保,骗取医保待遇的。

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

o 利用职务和工作便利,伪造材料内外勾结骗取医保资金的;

o 泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。

其他欺诈骗取医保资金的行为。

其中,举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员、原内部人员,并提供可靠证据、线索的可适当提高奖励标准。

奖励金额

各级医疗保障局可结合本行政区域实际,按照医保资金损失金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额,每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

举报奖励根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果,分为三个奖励等级:

一级:提供与案件有关的直接证据,按查实医保资金损失金额的5%给予奖励。按此计算不足2000元的,给予2000元奖励。

二级:提供部分证据的,按查实医保资金损失金额的3%给予奖励。按此计算不足1000元的,给予1000元奖励。

三级:提供有一定价值线索的,按查实医保资金损失金额的1%给予奖励。按此计算不足500元的,给予500元奖励。

欺诈骗保行为不涉及医保资金损失,但举报内容属实的,或因举报避免医保资金损失的,给予500元奖励。

经各级医疗保障部门认定,由定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的,可按照上述标准加倍计算奖励金额,但不得超过10万元。

举报人应当自收到医疗保障部门奖励通知书之日起30日内,凭有效身份证明领取奖励资金。举报人无正当理由逾期未领取的,视为放弃奖励权利。

最后,小布为大家整理了浙江省医保统筹区欺诈骗保举报投诉电话,长按数字可直接复制号码~

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